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一、事故经过

（一）检修发现：

2014年4月18日，该公司由人力企管部牵头组织生产调度部、机动设备部、技术质量部、仓储部、安环部、焦化一厂等单位相关人员进行现场办公，确定了焦化一厂炼焦车间停车检修项目（一是清洗1#、2＃焦炉的加减旋塞，二是检查和更换两台煤气预热器后的煤气管道阀门，三是清理1#、2＃焦炉回炉煤气主管内的焦油等沉积物，检修时间计划为4小时）焦化一厂炼焦车间主任李志俊4月22日编制了《回炉煤气系统检修作业文件》（检修文件编号：JH1JX-2014-04)，并由焦化一厂厂长李长明、生产部部长王雪峰、机动部部长刘明权、安环部部长史国平进行审批，由生产副总牛如平终审。

现场存在的问题：

1、焦炉地下室有煤气泄漏现象，可燃气体检测报警仪频繁报警，考虑到加减旋塞密封不严所致，需要清洗加减旋塞。

2、回炉煤气系统阻力大，煤气预热器和回炉煤气管道内积存焦油等沉积物，需清理预热器和管道内的沉积物。

3、预热器后阀门开关不灵活，需检查更换。

（二）检修前的工艺处理

4月26日，根据公司和焦化一厂早会工作安排。8时38分，经请示焦化一厂厂长李长明，公司总调度王玉宏同意后，按照预定的检修方案开始检修作业。首先通知乙班班长郭计红停止出炉、加热组组长高海燕停止出炉，并将大放散水封放空、调火工关闭回炉煤气总管阀门、并通入蒸汽对回炉煤气管道进行置换。煤气主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和2＃焦炉预热器上分别取样进行了爆发实验，试验合格后，9:30分左右炼焦车间主任李志俊报告李长明厂长煤气管道车置换合格。10:00左右维修车间在回炉煤气总管后进行了盲板封堵，接着李长明厂长安排炼焦车间主任李志俊分别在煤气退液管、2＃焦炉煤气预热器处、1＃和2＃焦炉回炉煤气管道末端取样，进行爆发实验，李长明厂长同时参加了试验过程，10:30分左右，爆发实验合格后，李长明厂长发布了检修命令。

（三）检修过程：

炼焦车间主任带领乙班人员在地下室清洗加减旋塞：焦化一厂库产副厂长张先保在焦炉中部机侧通廊组织拆卸了1＃焦炉回炉煤气短接（直径400mm）后，带领职工李栋等人用耙子清理管道中的焦油沉积物，清了一会后感觉身体发软、头痛，就在推焦道旁休息了一会，第二次又去清理，清理了一会感觉头痛的更加厉害，又去推焦道旁休息。这时安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对检修场所检测，检测仪频繁报警，张敏马上向调度请示，从甲醇车间调来一台防爆轴流风机、派炉门工李根年和杜海清去拉，同时向安环部部长史国平汇报了现场情况，史国平到现场后，安排加热组的人员离开加热值班室，到推焦道心：焦炉间台二层值班电工在推焦道心帮助制作法兰垫片，接近12:09分时，加热组组长高海燕带领3名加热工到交换机室进行空废气交换作业，当换向进行到一半时突然一股热浪袭来，并伴有一声巨响，爆炸发生了。

四、爆炸性气体形成的原因分析

（一）气体来源：

来源1：1#、2＃回炉煤气总管盲板制作及安装不规范。

一是回炉煤气总管直径500mm．法兰密封面直径为382mm，实际盲板直径550mm。盲板中心与法兰中心安装时未对正，错位，最大间隙约10mm。

二是法兰螺栓不全或不牢，20条螺栓，6条没上，3条不牢固。造成大量煤气从拆卸的短接处泄漏到机侧间台通廊，并通过门、窗扩散到交换机室，加热控制室等空间。

来源2：煤气从安装盲板法兰处泄漏到机侧间台二层操作平台，少部分煤气从平台伸缩缝处泄漏到机侧间台走廊。

煤气长时间泄漏（10:30-12:09)，并且拆开1＃焦炉煤气主管短接后，泄漏量剧增，导致机侧间台走廊，换向室、加热室大量煤气聚集，与空气混合形成爆炸性气体。

（二）点火能形成的原因分析

1、现场清理管道内杂质所用工具为铁制工具，在清理过程中与管道壁发生摩擦碰撞，可能产生火花2、拆除管道短接后，煤气管道壁所存积的硫化物暴露在空气中，有可能发生自燃，产生明火。

3、检修现场可能有人吸烟，导致产生明火。

4、检修现场人员使用手机或电话时可能产生电火花

5、检修现场动火作业，产生明火

但经现场调查分析，上述原因均被一一排除，做了进一步的调查分析发现：当时2＃交换机进行空废气交换时，因2＃机缺电，他们采用手动操作，在摇动手柄时，铁质销子反复转动可能产生火花，并且换向时间和爆炸时间充分吻合，所以，爆炸事故的根源很可能是换向时铁质销子反复转动摩擦产生的火花

综上分析：造成本次煤气爆炸事故的直接原因为回炉煤气通过不密封的盲板泄漏到焦炉间台机侧走廊、交换机室、加热值班室等空间，与空气充分混合，达到爆炸极限，遇火源形成爆炸（盲板制作及安装不规范是最直接、最根本的原因）

五、间接原因分析：

一是检修现场指挥存在缺陷，主要表现在现场人员已出现煤气中毒的迹象，并且安全员检测到可燃气体严重超标的情况下，现场指挥未及时将人员撤离，排除事故隐患，这是造成本次事故人员伤害较多的一个因素。

二是检修现场组织管理混乱，主要表现在为抢时间、赶进度，在有限空间聚集30多人进行交叉作业，这是造成本次事故人员伤害较多的又一个因素

三是现场作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，检修中在身体感到不适的情况下，未及时离开危险场所，仍在冒险作业。

六、事故讨论及教训：

1、抽堵盲板作业前没有进行安全风险分析，检修人员不知道从事这项工作的安全风险有什么，每项作业前必须要对检修人员进行安全风险告知。

2、盲板抽堵作业不规范，没有采用合规的盲板，装上盲板后，兰盘螺栓未完全紧固，没有做好有效隔断。抽堵盲板作业前必须将盲板备件尺寸、厚度等核对好，抽堵盲板后必须检查盲板是否放正，螺栓是否紧固并进行检测，无问题后挂好盲板标识，做好有效隔断。

3、抽堵盲板作业没有办法检测阀门关闭是否严密，为了防止截门关闭不严，在拆除兰盘螺栓时会有可燃有毒气体泄漏，抽堵盲板作业必须佩戴好长管呼吸器，做好人的防护工作。

4、抽堵盲板作业完成后没有对抽堵盲板部位进行检查，为了保证做到有效隔断，作业后必须对抽堵盲板部位进行检查确认，并检测合格方可进行下一步检修，做好有效隔断。

5、应急处置不得当，发现煤气泄漏后没有及时将人员撤离，而是加装排风扇进行外排，冒险作业，造成事故的发生。煤气作业的风险比其他作业风险大，发生出问题容易造成伤亡较大，所以说煤气泄漏后必须要将人员立即撤离，做好相应的防护措施，戴好空气呼吸器检查煤气漏点，处理完毕后方可再次进行检修作业，决不能冒险作业。再有发现煤气泄漏到大的空间内使用排风扇外排，效果甚微，空间比较大时，起不到任何作用。

6、大量的煤气泄漏到空气中，形成可燃爆炸气体，没有及时的查找泄漏原因，处理漏点，而是随意的进行换向操作，容易产生静电、火花形成了点火源。

7、吹扫置换后只做爆发实验依据性不强，没有进行有毒有害气体检测。每次对煤气管道吹扫完成后必须用便携式有毒可燃气体报警器检测管道内气体含量，达到安全彼岸准后方可检修。

8.此次事故用蒸汽吹扫，只是末端见到蒸汽后就把蒸汽截门关闭了，不符合蒸汽吹扫的规定，应为末端见到蒸汽后持续30分钟，在监测合格方可作业。

9、通过此次事故吸取的教训，抽卡盲板作业要规范，要合规，尺寸、厚度都要符合标准，虽然说这起事故不是因为卡盲板没有使用铜制工具，但是抽卡盲板必须使用铜制工具，尤其是煤气管道，防止产生静电火花。

10、不能为了抢修，抢进度，忽视了安全，典型的违章指挥、冒险作业行为，可能在咱们现场中也存在过有这种情况，就是为了抢进度、抢检修，忽视安全造成事故。

11、通过此次事故，人员的安全意识问题，煤气检修作业没有携带一氧化碳报警器，当安全人员发现有一氧化碳中毒征兆后才进行检测，所以要严格要求咱们的煤气作业人员必须戴好一氧化碳报警器。

12、煤气作业的时候要将人员进行清理，现场控制人员数量，避免发生更大的问题。

13、煤气设备检修期间尽可能不动用设备